國防醫學院三軍總醫院北投分院異常事件通報作業流程

95年頒訂

97年修訂

99年修訂

100年12月修訂

102年3月修訂

103年11月修訂

ㄧ、目的：

      為提供安全的醫療作業環境，並提升病人診療照護的安全性，整合本院各部門異常事件通報流程，建立以不懲罰為原則的主動通報機制 ，鼓勵本院同仁通報異常事件，作為改進本院體制之用，期望透過友善的通報環境，使同仁樂於即時反應異常事件。

二、適用範圍：本院全體員工。

三、異常事件通報類型：(依醫策會病人安全通報系統分類)

1. 藥物事件：與給藥過程相關之異常事件

2. 跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面

3. 醫療照護事件：醫療、治療及照護措施相關之異常事件

4. 公共意外事件：建築物、通道、工作物、天災、有害物質外洩等事件

5. 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、他殺事件

6. 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件

7. 管路事件：任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件

8. 院內不預期性心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件

9. 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件

10. 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件

11. 其他事件

四、作業流程：

1.當發生影響醫院各單位運作、形象和效益及病人權益和滿意度之異常事件，由發現異常

 事件之本院同仁立即通報該單位主管前往評估處理，並上院內網站通報異常事件。

2.各單位發生異常事件時，應進行事件評估，內容包括：對病人是否造成影響、事件發生

  經過、一般及醫療處理、可能發生原因及可改善事項等。

3.若事件發生已對病人造成非疾病預期之傷害，應由各單位主管調度妥處，以降低事件

 對病人及本院之傷害。

4.異常事件發生24小時內，各單位除對異常事件立即進行評估處理外，應至院內網站完

  成異常事件通報，並針對通報之事件做後續的評估及處理(通報流程如附件1)，遇有需

  通報值日官之事件，如遇有需通報值日官之事件，應立即通報，並上呈異常事件通報單

  (附件2)，於隔日上班前，完成值日官及重要幹部簽核，通報事件如符合重大傷(案)情事

  件(附件3)，應立即上呈通報單，並完成簽核，已掌握回報時效。

5.異常事件收案單位於每日查閱院內網站是否有新通報之異常事件，針對通報案件做是否

  潛藏醫療事故及嚴重度分析，並追蹤後續處理情形，每週院務會議提報前一週通報之案

  件，並彙整上呈，每月30日將前一月通報之異常事件通報至TPR，如通報案件可能潛

  藏醫療事故，則須會辦本院醫療事故調處小組，另經嚴重度評估矩陣(SAC)為1級或2

  級須立即上呈至院部，並建議是否進行根本原因分析，相關單位須於3日內上呈異常事

  件報告單(附件2)。如遇跌倒事件為病人重覆跌倒、因環境因素跌倒、病人評估為跌倒

  高危險群或因跌倒造成中度以上的傷害等4項情況，則亦須完成異常事件報告單上呈至

  院部。

6.異常事件如與病人本身相關，於上呈通報單及報告單時須加會主治醫師，上呈通報單時

  如於非上班時間，則加會值班1、2醫師後再上呈。

7.病人安全委員會主任委員得視異常事件處理狀況及事件嚴重度，要求事件相關人員進行

  根本原因分析，並責由執行祕書進行資料建檔及彙整作業。

8.發生較嚴重之異常事件或經通報戰情官協助處理之事件，通報單位應於完成網路通報

  後，列印紙本，依循戰情系統向上呈報，如遇網路無法通報之情事，可利用「異常事件

  通報單」先做呈報，並於網路回復後再完成通報流程。

9.追蹤改善：異常事件通報單位之主管或「病人安全委員會」執行祕書負責核對單位內通

報之異常事件是否合宜，會請相關單位針對通報事件做後續處理及改善，並追蹤改善結

果。

五、獎勵範圍：

 1.非事件相關人員屢次主動提報異常且努力發現系統問題者。

 2.事件相關或當事人員勇於提報異常或意外事件，且對於事件提出具體改善成效者，可

   以提報獎勵，或不懲處。

 3.主動通報跡近錯失(near miss)事件或未造成傷害的異常事件(no harm event)。

六、懲罰範圍：

    本制度雖以不苛責為原則而設立，但為兼顧公平正義，並非所有錯誤之發生皆為免責範圍。但異常或意外事件之發生後有嚴重之結果，則依以下情形歸因懲處。

 1.該行為係人員蓄意所造成。

 2.該人員有使用藥物之情形(非醫療目的)。

 3.錯誤的過程有人員違反安全作業規範。

 4.過程中未通過覆核程序(Double Check)

 5.過去已有違反過安全行為之紀錄且屢勸不聽者。

 6.公訴罪。

七、獎懲辦法：

依獎勵範圍、懲罰範圍列為年度人事考核參考，另訂定鼓勵異常事件通報獎金如下

 1.通報案件跡近錯失(Near Miss)，通報者每件給予獎金300元。

 2.通報案件為已發生事件，通報者每件給予獎金100元。

 3.上述事項以第一通報者為主，且需經病人安全暨醫療品質委員會會議通過。

八、一般規定：

    本辦法奉院長核定後發佈，如有未盡事宜，得另令修訂之。